閉じる
アスクルカタログ請求・ご登録
当フォームからのご登録は法人・事業所のお客様のみとさせていただきます。
個人のお客様はこちらからご登録ください → 個人様専用登録フォーム
お電話番号でご連絡が取れない場合、カタログ送付およびご登録はお受けできません。
ご登録に際して簡単な審査(お客様情報の確認など)をさせていただきます。
その結果ご利用になれない場合やお支払方法の変更をさせていただく場合がございますので
ご了承ください。

アスクルカタログ請求・新規登録フォーム

*印の箇所は必須入力項目です。
登録に関する注意事項* 上記注意事項を確認した上で申し込みます。
会社名*

【例】 株式会社三和エフエムデザイン

会社名カナ*

【例】 サンワエフエムデザイン

部署名
ご担当者名*
郵便番号* -    
ご住所*

【例】 東京都渋谷区代々木1−30−1

【例】 代々木パークビル5階

電話番号*

- -

アスクルでは同一のお電話番号を複数ご登録いただくことはできません。
また、フリーダイヤルでのご登録はお受けできません。

日中のご連絡先電話番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス*
お支払い方法*

銀行振込  郵便局/コンビニ支払い (月1回のまとめ決済)

業種*

医療機関、医薬・医療機器、介護・福祉をご選択のお客様には
アスクル 衛生・介護用品カタログをお送りいたします。

コメント

お問い合せ・ご要望などございましたらご記入ください。

お客様情報のお取扱いについて*  同意する

ご入力いただいたお客様情報は、お客様の識別とお返事を差し上げる目的にのみ使用いたします。なお、お客様情報の管理については、当社の

【個人情報のお取扱い】 に基づき適切に管理いたします。フォームをご利用をいただくには、上記利用目的に同意いただく必要がございます。

   


このページはお客様の個人情報を安全に送受信するためにSSL暗号化通信を使用しています。